산재 휴업급여 소급지급 가능한 경우: 누락 기간을 되찾는 신청 순서
특히 비사고성 질환(디스크, 뇌심혈관질환 등)은 근로복지공단이 쉽게 승인을 내주지 않기 때문에, 사전에 쟁점을 분류하고 전략을 세우는 것이 필수예요.
그래서 오늘은 공개된 판례·법령·고용노동부 고시 기준을 바탕으로, 불승인 사유별 쟁점과 대응 전략을 한눈에 정리한 ‘쟁점 분류표’를 중심으로 알려드릴게요.
이 글은 산재 소송을 준비하거나, 불승인 통지를 받은 분들께 참고가 될 수 있는 안내서입니다.
인과관계는 산재 인정 여부를 가르는 가장 핵심적인 기준이에요. 재해가 업무로 인해 발생했는지, 또는 단순히 개인 질환의 자연 경과인지에 따라 결과는 완전히 달라져요.
공단은 통상 ‘의학적 인과관계 부족’ 또는 ‘자연경과 가능성’을 근거로 불승인 결정을 내리는 경우가 많습니다. 이는 환자의 증상이 객관적으로 업무와 무관하다는 의사의 판단을 근거로 삼는 경우가 많아요.
하지만 대법원은 인과관계가 의학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니고, 전체 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단되면 인정될 수 있다고 봅니다.
예를 들어, 고혈압이 있는 사람이 업무 중 스트레스로 뇌출혈을 일으켰다면, 고혈압이 원인이지만 과로가 촉진시켰다고 판단할 수 있어요.
이때 핵심은 ‘자연 경과를 초과하는 병세의 급격한 변화 여부’입니다. 기저질환이 있어도 업무 부담이 병세를 비정상적으로 빠르게 악화시켰다면 인과관계는 인정돼요.
뇌심혈관 질환은 고용노동부 고시(뇌혈관질병·심장질병 업무상질병 인정기준)에서 업무시간과 가중요인 등을 종합해 업무관련성을 평가하도록 제시하고 있어, 근무시간 산정과 가중요인 입증이 핵심이에요.
예를 들어, 발병 전 12주 평균 주 60시간 초과 또는 발병 전 4주 평균 주 64시간 초과는 고시에서는 일정 시간 이상 초과근무가 있을 경우 ‘업무관련성이 강한 경우’로 판단할 수 있는 지표로 제시하고 있습니다. 근무시간 입증이 핵심 쟁점이 돼요.
정리하면, 인과관계 쟁점은 '의학적 가능성 부족' VS '법적 개연성 충분'의 프레임 전환이 관건이에요.
| 쟁점 | 불승인 논리 | 대응 전략 |
|---|---|---|
| 기저질환 | 질환 자체의 자연 경과 | 업무 스트레스가 급속 악화시켰음을 강조 |
| 과로(업무시간) | 고시상 평가기준 미충족 주장 | 근무기록을 기준으로 업무시간 산정 근거를 정리하고, 야간·교대 등 가중요인을 함께 제시 |
| 고시상 ‘관련성 강’ 평가구간 | 업무시간, 가중요인 다툼 | 근무시간 및 가중요인(교대·야간 등) 자료를 체계적으로 제출 |
업무가 질병 발생 또는 악화에 일정 부분 기여한 사실이 인정된다면, 전체 사정을 고려해 상당인과관계를 인정할 수 있습니다. 의학적 판단이 아닌 ‘법적 기준’에 맞춰 반박 전략을 짜야 해요. 💼
업무관련성은 재해가 회사 업무 수행 도중에 발생했는지를 따지는 쟁점이에요. 여기서 주로 다투어지는 건, 회식, 출퇴근, 출장, 휴게시간 중 사고 같은 ‘경계 상황’이에요.
공단은 사적인 행위로 간주될 경우 업무와의 관련성을 부정하여 불승인하는 경우가 많습니다. 예컨대, 회식 2차나 출퇴근 경로 일탈 등은 대표적인 예시입니다. "그건 업무 아니다"라는 말로 불승인을 통보하죠.
하지만 법원은 상황에 따라 ‘업무와의 실질적 연계성’을 폭넓게 해석하기도 합니다. 회식도 사용자의 지시나 강제성이 있었다면 ‘지배관리 하의 활동’으로 보고, 출퇴근 중에도 일상생활 범주라면 업무상 재해로 인정해요.
실제로 2차 회식 중 사고도, 상사가 끝까지 동석하거나 회식이 연속성 있는 분위기라면 ‘단절 없는 업무 흐름’으로 판단되기도 해요.
출퇴근 재해는 2018년 1월 1일 제도 적용 이후에도, 핵심은 통상적인 경로·방법인지와 일탈, 중단의 정도예요. 통상적 경로를 벗어나거나 장시간 음주, 친구 만남 등 사적 행위가 개입되면 업무와 무관하다고 봐요. 다만 생활필수품 구매나 병원 진료 등 일상생활에 필요한 최소한의 행위는 허용돼요.
그렇다면 어떤 경우에 업무관련성을 인정받을 수 있을까요? 핵심은 ‘지배관리’ 요소와 ‘업무 목적의 연속성’이에요. 회식이 업무의 연장이고, 출퇴근 경로도 통상적이라면 인정 여지가 커요.
출장 중 사고도 대부분 인정돼요. 단, ‘과도한 사적 행위’가 개입되면 불승인될 수 있어요. 술에 취해 다른 지역까지 이동하다 발생한 사고는 업무와 분리되기 쉬워요.
정리하면 업무관련성 쟁점은 ‘장소’나 ‘시간’보다는 해당 행위가 업무의 연속선상에 있었는지 여부, 즉 업무 흐름과의 실질적 연계성이 핵심입니다.
| 사례 유형 | 불승인 논리 | 입증 포인트 |
|---|---|---|
| 2차 회식 사고 | 사적 음주로 업무와 무관 | 상사의 동석, 회식의 연속성, 비용부담 주체(법인카드 등) |
| 출퇴근 중 사고 | 경로 일탈 또는 중단 | 통상적 경로·방법, 생활필수 행위 범주 입증 |
| 출장 중 사고 | 사적 외출 또는 음주 후 사고 | 출장 목적과의 연계성 강조, 업무시간 중 사고임을 입증 |
업무 중 발생한 사고가 아니라며 억울하게 불승인을 받은 적 있나요? 핵심은 '업무 연속성'이에요. 지배관리와 업무 목적을 세심하게 입증해야 해요. 🔍
재해경위 쟁점은 “사고가 실제로 발생했는가?”에 초점이 맞춰져 있어요. 특히 목격자가 없거나 초기 진술이 엇갈리는 경우, 공단은 이를 근거로 불승인 결정을 내리곤 해요.
혼자 일하다 다친 건설 현장, 야간 당직 중 의식을 잃은 경우, 혹은 출근 중 넘어져서 다친 사례처럼 목격자가 없으면 사실상 ‘재해 자체’가 부정되는 위험이 있어요.
이럴 땐 CCTV, 119 기록, 문자 내역, 업무 일지 같은 정황증거가 핵심이에요. 모든 증거가 ‘동일한 방향’을 가리키도록 설계해야 진술 신빙성을 확보할 수 있어요.
또 중요한 건 '초진기록지'예요. 병원 진료 당시 “집에서 아팠다”거나 “사고가 없다”고 진술된 내용은 치명적일 수 있어요. 공단은 초진 기록 내용을 판단의 주요 근거 중 하나로 활용하는 경향이 있습니다.
하지만 응급 상황이었거나, 회사의 압박으로 허위 진술을 했던 경우라면 이를 입증해서 ‘진술 번복의 정당성’을 확보해야 해요. 진료기록 외의 보조자료가 꼭 필요하죠.
예를 들어 “사고 직후 구급차에 실려갔는데 왜 초진기록엔 넘어졌다는 얘기가 없을까?” 이런 의문이 있다면, 구급대 출동 기록, 동료 진술 등을 통해 보완 가능해요.
재해경위는 의학적 쟁점보다 더 주관적인 문제예요. ‘사고 발생 상황’이 구체적으로 재현되고, 논리적으로 이어져야 해요. 일관된 스토리라인이 핵심이에요.
즉, 하나의 이야기로 모든 증거가 연결되어야 하고, 각 증거는 서로를 뒷받침해야 해요. 단순 주장만으로는 부족하니 ‘증거의 짜임새’가 중요해요.
| 문제 유형 | 불승인 논리 | 대응 전략 |
|---|---|---|
| 무목격 사고 | 사실관계 확인 불가 | 정황증거 다각도로 확보 |
| 초진 진술 번복 | 신빙성 결여 | 진술 번복 사유 소명 및 자료 보완 |
| 사고 경위 불일치 | 진단명과 사고 설명 불일치 | 의학적 상해기전과 일치하도록 구성 |
재해를 입증하는 건 혼자만의 싸움이 아니에요. 문서, 사람, 시간, 장소가 맞물릴 때 비로소 공단도 승인을 고려하게 돼요. 📂
기왕증 쟁점은 공단이 가장 자주 불승인 사유로 삼는 항목이에요. “이미 아팠던 사람인데 왜 회사 탓을 하느냐”는 논리죠.
특히 40~50대 이상에서 디스크, 회전근개파열, 관절염 같은 근골격계 질환이 발병하면 MRI 상에 퇴행성 소견이 거의 항상 보여요. 공단은 MRI 등에서 확인된 퇴행성 소견을 기왕증으로 해석하여 불승인 사유로 삼는 경향이 있습니다. 다만 업무 기여도가 입증되면 인정될 여지도 있습니다.
하지만 모든 퇴행성 변화가 업무와 무관하다고 단정할 수는 없습니다. 법원은 기왕증이 있다 하더라도, 업무가 그 증상을 비정상적으로 악화시켰다면 ‘업무상 재해’로 인정하고 있어요.
핵심은 ‘방아쇠(trigger) 역할’을 업무가 했느냐예요. 예를 들어 약간의 퇴행성 디스크가 있었는데, 반복적으로 무거운 물건을 들어야 하는 업무로 인해 디스크가 터졌다면 이는 산재예요.
요양급여(치료비)와 휴업급여는 산재가 승인되면 기왕증이 있더라도 감액 없이 전액 지급됩니다. (휴업급여는 평균임금의 70% 지급) 다만 장해급여는 기존 장해가 있는 경우 일정 부분 조정(공제)될 수 있어요.
다만 주의할 점은, 산재 승인 후 별도로 가해자나 회사를 상대로 민사손해배상을 청구할 경우에는 기왕증 기여도가 참작되어 배상액이 감액될 수 있어요. 산재보험과 민사배상은 별개의 영역이에요.
노화와 업무 부담은 구분이 명확하지 않기 때문에, “자연경과 이상으로 병이 빨리 진행됐다”는 점을 의학적으로 입증하면 반박 가능성이 충분해요.
특히 같은 병이라도 어떤 모습으로 파열되었는지가 중요해요. 파열 위치, 섬유 파괴 패턴, 주변 염증 소견 등을 통해 퇴행성인지 외상성인지 구별할 수 있어요.
또 하나 중요한 건, 인과관계 판단은 ‘평균인’이 아니라 당해 근로자의 건강·신체조건을 기준으로 보고, 기초질병이 있어도 업무 과중 등이 겹쳐 질병을 유발, 악화시켰다면 인과관계를 인정할 수 있다는 점이에요.
| 쟁점 항목 | 공단 입장 | 반박 전략 |
|---|---|---|
| MRI 퇴행 소견 | 노화성 질환 | 악화 속도, 통증 발현 시점 강조 |
| 기여도 | 기왕증이 주요 원인 | 업무가 일부라도 기여하면 산재로 인정될 수 있어요. 다만 급여는 ‘전액’이 아니라 급여 종류별 산정 방식이 달라요(예: 휴업급여는 평균임금의 70% 구조) |
| 특이 체질 | 개인 건강 문제 | 개인적 취약성(특이체질·기왕증)이 있더라도, 업무가 발생·악화에 상당인과관계로 기여하면 인정될 수 있어요. |
기왕증은 업무와 무관하다고 단정할 수 없어요. 오히려 업무가 약한 부분을 자극해서 병을 촉진시킨 거라면, 오히려 산재로 볼 수 있어요. 💥
지금까지 살펴본 네 가지 핵심 쟁점(인과관계, 업무관련성, 재해경위, 기왕증)은 각각 따로 작용하는 것이 아니라, 실제 사건에서는 복합적으로 나타나요.
그래서 이쯤에서 모든 쟁점을 사건 유형별로 정리한 '쟁점 분류표'를 만들어서, 현장 실무자가 즉시 활용할 수 있도록 구성해봤어요.
사건마다 중점적으로 다투어지는 쟁점은 달라요. 뇌심혈관 질환 사건은 과로 입증이 핵심이고, 디스크 사건은 기왕증과 작업 강도, 정신질환은 괴롭힘과 스트레스가 핵심이에요.
각 사건 유형별로 공단이 주로 내세우는 불승인 논리와, 그에 맞서는 입증 전략을 한눈에 정리했어요. 아래 표는 산재심사 청구서 작성이나 소송 준비에 바로 활용 가능해요.
2025년 현재까지 축적된 판례, 공단 실무, 전문가 분석을 반영했으며, 입증 포인트는 진료기록·업무기록·현장사진·인간공학 분석 등 다양한 방법으로 구성할 수 있어요.
또한 이 분류표는 단순 참고용이 아니라 ‘승인을 이끌어내기 위한 전략 도구’로서 기능해야 해요. 쟁점이 무엇인지 명확히 한 뒤, 근거를 해당 칸에 대응시켜 작성해 보세요.
사건마다 강조 포인트를 바꾸면, 같은 사건도 전혀 다른 결과를 낳을 수 있어요. 쟁점의 우선순위를 분류하고 전략적으로 접근하세요!
| 질병 유형 | 주요 불승인 쟁점 | 공단 논리 | 입증 전략 |
|---|---|---|---|
| 뇌심혈관계 질환 | 과로 여부 | 주당 근무시간 미달 | 근무기록을 기준으로 업무시간 산정 근거를 정리하고, 출장, 대기 등 포함 여부는 ‘업무 지휘·감독/업무수행과의 관련성’ 자료로 뒷받침해 다툼 포인트를 정리 |
| 근골격계 질환 | 기왕증, 반복작업성 | 퇴행성 변화 소견 | 작업자세 분석 및 통증 발현시점 증명 |
| 정신질환 | 괴롭힘, 스트레스 | 개인 성향, 가정사 | 진술서, 카톡·문자·녹취 등 입증자료 |
| 소음성 난청 | 노인성 난청과 구별 | 고·저음역 손실 모두 존재 | 소음 노출 이력 + 청력 패턴 비교 |
표를 프린트해서 내 사건과 비교해보세요. 각각의 칸에 내가 가진 증거를 하나씩 채워보면, 어떤 쟁점이 부족한지 바로 보여요. 📝
불승인 처분을 받았다고 바로 포기할 필요는 없어요. 불승인 후 선택지는 보통 ①심사청구 ②재심사청구 ③행정소송이고, 사건에 따라 심사청구 절차를 생략하고 행정소송으로 직행할 수도 있습니다 (전치주의 적용 여부에 따라 다름).
1단계는 심사청구예요. 처분을 내린 지사를 경유해 공단 본부(심사위원회)에 판단을 요청하는 단계죠.
2단계는 고용노동부 산재보험재심사위원회에 하는 재심사청구예요. 이때부터는 외부 위원과 노동부 관계자가 참여하기 때문에 객관성이 조금 더 확보돼요.
그래도 불승인일 경우 마지막 수단은 행정소송이에요. 법원은 공단의 자문의 소견이나 지침에 구속되지 않고 독립적인 법리 판단을 하기 때문에, 뒤집힐 가능성이 높아져요.
특히 의학적 쟁점이 클 경우엔 법원에서 대학병원 교수 등 중립적인 전문가에게 진료기록 감정을 맡길 수 있어요. 실제로 이 감정이 판결을 좌우하는 경우가 많아요.
법원은 공단보다 법리적·종합적 판단 기준을 폭넓게 적용하는 경향이 있어, 의학적으로 판단이 분분한 사건일수록 소송 전략이 중요한 역할을 합니다.
법원은 자문의 의견을 참고하되, 실제 업무 강도, 환경, 개인의 특수 사정 등을 종합적으로 고려하여 판단합니다.
| 단계 | 역할/특징 | 전략 포인트 |
|---|---|---|
| 심사청구 | 공단 본부 검토, 재량 있음 | 지침 위반, 행정절차 위법성 지적 (처분 통지받은 날로부터 90일 이내) |
| 재심사청구 | 노동부 산재보험재심사위원회 주관, 외부 위원 참여 | 객관적 자료와 논리로 구조적 문제 제기 (심사청구 결정 통지받은 날로부터 90일 이내) |
| 행정소송 | 법원이 독립적 판단, 공단 지침에 구속되지 않음 | 대학병원 진단서, 진료기록감정 활용 (처분을 안 날부터 90일 이내 + 처분이 있은 날부터 1년 이내 제기) |
절차는 복잡하지만 하나씩 짚어가면 길이 보여요. 중요한 건 '의학'이 아닌 '법리'로 접근해야 한다는 거예요. 법원이 보는 기준은 전혀 다르니까요.
Q1. 산재 불승인 사유를 공단이 상세하게 알려주나요?
A1. 결정통지서에 불승인 사유가 기재되지만, 더 자세한 자료가 필요하면 사건기록(조사자료 등) 열람·정보공개 절차로 확인 범위를 넓히는 방식이 일반적이에요.
Q2. 초진기록에 '사고 없음'이라고 기재되어도 번복할 수 있나요?
A2. 번복 가능해요. 당시 경황이 없었다거나 진술 강요가 있었다는 정황을 입증해야 해요.
Q3. 기왕증이 있으면 산재가 아예 불가능한가요?
A3. 아니에요. 업무가 증상을 악화시킨 경우 산재로 인정받을 수 있어요. 요양급여(치료비)는 승인된 범위에서 지급되는 구조이고, 휴업급여는 평균임금의 70%를 지급하는 급여예요. 단, 장해급여의 경우 기존 질환으로 인한 장해 부분은 공제될 수 있습니다. 다만 별도로 민사손해배상을 청구할 경우에는 기왕증 기여도가 참작될 수 있어요.
Q4. 회식 중 2차 사고는 무조건 불승인인가요?
A4. 아니에요. 강제성, 비용부담, 연속성 등이 입증되면 인정될 수 있어요.
Q5. 출퇴근 중 사고도 산재에 해당되나요?
A5. 네, 통상적인 경로와 방법에 의한 출퇴근 중 사고라면 일정 요건 하에 산재로 인정받을 수 있습니다.
Q6. 이의신청과 행정소송은 동시에 진행할 수 있나요?
A6. 동시에 진행은 어렵고, 행정심판을 거치지 않고도 취소소송을 제기할 수 있는 것이 원칙이에요(다만 개별 법령에 전치주의가 있는 경우는 예외). 그래서 심사·재심사 없이 바로 소송을 선택하는 것도 가능해요.
Q7. 공단 자문의의 판단을 무조건 따라야 하나요?
A7. 아니에요. 법원에서는 자문의 의견을 참고자료로만 보고 독립적으로 판단해요.
Q8. 개인병력 때문에 산재 불승인이 나왔어요. 소송으로 가능할까요?
A8. 가능해요. 업무 기여도가 조금이라도 있었다면 소송에서 인정받을 수 있어요.
Q9. 증거가 부족해도 산재 신청 가능한가요?
A9. 가능해요. 다만 진술만으로는 부족하므로 정황증거를 최대한 모아야 해요.
Q10. CCTV가 없는데 어떻게 입증하나요?
A10. 119 기록, 문자, 동료 진술 등으로 사실관계를 정황적으로 증명할 수 있어요.
Q11. 업무 중 갑작스런 심정지, 산재 인정되나요?
A11. 과로, 스트레스 등 업무 요인이 입증되면 가능해요. 고혈압 기왕증이 있어도 마찬가지예요.
Q12. 퇴행성 디스크라고만 진단됐는데 대응 방법은?
A12. 증상 발생 시점과 업무 강도를 중심으로 '업무 악화' 논리를 구성해야 해요. 퇴행성 변화가 있더라도, ① 통증 발생 시점의 급작성, ② 반복적 업무자세나 무거운 물건 취급 여부, ③ MRI상 급성 손상 소견(파열 위치, 염증 등)을 종합적으로 입증하면 산재 인정 가능성이 높아집니다.
Q13. 단기 근무자도 산재 가능할까요?
A13. 네, 가능해요. 단기여도 해당 업무가 직접적인 원인이었다면 산재 인정돼요.
Q14. 공단이 제출기한을 넘기면 어떻게 되나요?
A14. 사건은 보완 요구·조사 범위에 따라 처리기간이 달라질 수 있어요. 다만 지연이 길어질 경우, 처리 경과와 지연 사유를 문서로 남겨두는 것이 이후 절차에서 사실관계 정리에 도움이 돼요.
Q15. 사내 체력단련실에서 다쳤어요. 산재되나요?
A15. 복지 목적 시설이지만 업무 연관성이 있으면 산재 인정 가능해요.
Q16. 유족이 산재신청할 수 있나요?
A16. 네, 가능합니다. 유족도 요양급여·장제비 청구 주체가 될 수 있어요.
Q17. 정신질환도 산재 인정되나요?
A17. 업무상 스트레스, 괴롭힘, 충격적 사건 등이 입증되면 가능해요.
Q18. 직장 괴롭힘으로 자살한 경우 산재 인정되나요?
A18. 예, 업무상 스트레스, 직장 내 괴롭힘으로 정신질환이 유발·악화되어 정상적인 판단능력이 현저히 저하된 상태에서 자살에 이른 경우 업무상 재해로 인정된 사례(판례)가 있어요. 다만 사안별로 업무 요인, 치료·상담 기록, 사건 전후 정황을 종합해 판단돼요.
Q19. 출장 중 사고는 다 인정되나요?
A19. 거의 대부분 인정되지만, 명백한 사적 행위 중이면 제외돼요.
Q20. 업무 중 넘어졌는데 산재 안 된다네요?
A20. 근무장소, 사고 원인, CCTV 등으로 재해경위 입증을 다시 시도할 수 있어요.
Q21. 과거 병력이 발병에 영향을 줬다는 자문의 소견, 반박 가능?
A21. 가능해요. 다른 병원의 반대 소견 또는 의학문헌으로 반박 가능해요.
Q22. MRI 해석이 다르다는데 누구 말이 맞나요?
A22. 법원 감정의나 대학병원 진단서를 제출하면 자문의 소견보다 더 신뢰받을 수 있어요.
Q23. 산재 불승인 받으면 건강보험으로 치료 가능한가요?
A23. 네, 산재 승인 전 건강보험으로 치료한 비용은 요건을 충족하면 요양비(본인이 지출한 치료비) 청구로 정산되는 구조가 있어요(비급여 등은 범위가 달라질 수 있어요).
Q24. 자문회의 구성은 누구인가요?
A24. 질병 사건은 업무상질병판정위원회 등에서 전문위원이 참여해 심의하는 구조로 운영돼요(세부 구성·운영은 유형에 따라 달라질 수 있어요).
Q25. 업무 스트레스 입증이 너무 어려워요.
A25. 문자, 카카오톡, 상담일지, 병원 진단서, 동료 진술을 최대한 활용하세요.
Q26. 동료 진술이 산재 승인에 도움이 되나요?
A26. 네, 매우 중요해요. 진술서가 정황 입증에 핵심이 될 수 있어요.
Q27. 공단의 조사 없이 불승인 됐어요. 문제 없나요?
A27. 현장조사 여부만으로 자동으로 위법이 되는 것은 아니지만, 사실조사가 부족해 핵심 쟁점을 놓쳤다면 심사·재심사에서 ‘조사 미흡/사실오인’으로 다툴 여지가 있어요.
Q28. 질병의 업무 기여도를 수치로 입증해야 하나요?
A28. 아니요. 수치보다도 업무의 반복성, 강도, 노출 기간 등을 입증하면 돼요.
Q29. 동종 사건의 판례가 도움이 되나요?
A29. 매우 중요해요. 같은 유형의 판결문은 소송에서 강력한 논거가 돼요.
Q30. 공단 결정 이후 법적 대응 시 비용이 많이 드나요?
A30. 초기 착수금이 있지만, 일부 노무법인이나 공익단체는 무료지원도 해요.
📌 [면책 조항]
본 글은 2026년 기준 법률, 판례, 실무경험에 따라 작성된 일반적인 정보이며, 특정 사건의 결과를 보장하지 않습니다.
실제 사건 대응 시에는 반드시 노무사, 변호사 등 전문가와 상담하시기 바랍니다.
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