휴업급여 통원치료 불승인, 어떻게 뒤집을까?

📋 목차

• 🚨 불승인 통보받은 그 순간, 당신은 혼자가 아니에요
• ⚠️ 왜 자꾸 불승인될까? 진짜 이유 TOP 5
• 🧠 뒤집는 전략: 논리와 증거의 싸움
• 📚 실전 사례 요약: 실제로 뒤집힌 판례들
• 👥 나의 이야기: 3번 기각 후 승인을 받은 경험
• 📊 시각적 정리: 불승인 사유별 전략 매뉴얼
• 🔥 지금 바로 할 수 있는 5가지 행동
• ❓ FAQ

산재로 인해 휴업급여나 통원치료비를 신청했는데, '불승인'이라는 답변을 받으면 좌절감이 클 수밖에 없어요. 실제로 공단에서 내리는 불승인 판단은 단순한 서류상 절차가 아니라, 환자의 생계와 직결된 심각한 문제죠.

 

특히 "퇴행성 질환입니다", "증상은 고정됐어요", "통원치료라면 일할 수 있잖아요?"와 같은 말로 쉽게 기각되는 경우가 많아요. 하지만 이 말들엔 빠져있는 논리의 빈틈이 있어요.

 

이 글에서는 단순 이론이 아니라, 실제로 뒤집힌 최신 사례와 전략을 기반으로 ‘불승인 사유’의 논리 구조를 파헤쳐보고, 어떻게 이의신청을 통해 뒤집을 수 있는지 알려드릴게요.

 

제가 생각했을 때 이건 너무 억울하고 비논리적이라 반드시 싸워야 한다고 느꼈어요. 이런 분들을 위해 실전 매뉴얼을 만들어봤어요. 🔍

🚨 불승인 통보받은 그 순간, 당신은 혼자가 아니에요

갑작스럽게 날아든 ‘요양 불승인’ 통지서. 대부분 사람들은 이걸 처음 받아보는 순간 멍해져요. "뭐가 부족한 거지?"라는 생각이 먼저 들고, 누군가는 억울한 마음에 항의전화를 걸기도 해요. 하지만 공단은 감정에 반응하지 않아요.

 

이의신청 단계는 ‘감정 싸움’이 아닌 ‘논리 대 논리’의 싸움이에요. 실제로 대부분의 불승인 결정은 정확히 같은 패턴을 반복해요. 퇴행성, 고정, 경미, 가사에 지장 없음... 공단의 입장에서는 일관된 프레임을 따르는 것이고, 우리는 이 틀을 깨는 설득이 필요하죠.

 

이 순간 가장 중요한 건 "내가 뭘 잘못한 게 아니라, 준비가 부족했을 뿐"이라는 걸 인지하는 거예요. 그리고 다시 준비하면 충분히 결과를 바꿀 수 있어요. 많은 분들이 이 과정을 통해 '기각 → 승인'으로 바꾸는 데 성공했어요.

 

2025년 현재, 공단의 자문의사 판단은 AI 기반 검토를 통해 더욱 체계화되고 있지만, 여전히 인간이 평가하고 결정하는 시스템이에요. 그렇다면 더더욱 이 시스템에 맞는 전략적 대응이 필요하겠죠?

 

이 글을 통해 '누가 뭘 잘못해서 불승인이 된 게 아니라, 지금부터 다시 시작하면 바꿀 수 있다'는 걸 알려드리고 싶어요. 어떤 상황이든, 무조건 포기하긴 아직 이르니까요.

 

지금부터 가장 자주 등장하는 ‘불승인 사유 TOP 5’를 낱낱이 분석하고, 실제로 어떻게 뒤집혔는지 사례를 통해 확인해볼게요.

 

💡 이 글은 단순한 설명이 아니라, '심사청구서'를 직접 작성할 수 있도록 도와주는 매뉴얼이기도 해요.

📌 휴업급여·통원치료 불승인 절차 흐름도

단계	설명
1. 요양신청	공단에 서류 제출 (요양급여신청서, 진단서 등)
2. 심사결과 통보	불승인일 경우 사유 명시
3. 심사청구	처분 후 90일 이내 신청 가능
4. 재심사청구	심사청구 기각 시 90일 이내 2심 청구 가능

 

🎯 핵심: 불승인 사유에 맞춰 ‘정확한 반박 논리’와 ‘증거’만 있으면 뒤집을 수 있어요!

⚠️ 왜 자꾸 불승인될까? 진짜 이유 TOP 5

휴업급여나 통원치료비 불승인은 단순히 서류가 부족해서 발생하는 게 아니에요. 실제로는 공단이 정해놓은 '논리'에 부합하지 않았기 때문이에요. 그 논리는 대부분 자문의사회의 판단을 바탕으로 정형화돼 있어요.

 

공단은 매년 수천 건의 신청을 검토하면서 일정한 패턴의 '기각 사유'를 정리해왔어요. 그 중에서도 특히 자주 등장하는 5가지 이유가 불승인의 90% 이상을 차지한다고 해도 과언이 아니에요.

 

이유 ① "퇴행성 질환입니다." → 공단은 MRI나 X-ray에서 척추, 무릎 등에서 노화성 변화를 발견하면 이를 '기왕증'이라 하며 산재를 부정해요.

 

이유 ② "치료는 종료됐습니다." → '증상 고정'이라는 표현을 쓰며 요양을 중단시켜요. 남은 증상은 장해로 넘기라는 입장이죠.

 

이유 ③ "통원치료니까 일할 수 있죠?" → 입원이 아닌 이상 근무가 가능하다고 판단해요. 환자의 실제 상태는 고려되지 않아요.

 

이유 ④ "가사와 일상생활 가능하죠?" → 집안일이 가능하면 업무도 가능하다고 오판해요. 이는 매우 단편적인 시각이에요.

 

이유 ⑤ "진단명이 약해요." → 외상성 염좌, 근육통처럼 경미한 진단일 경우 단순 근육통으로 보고 기각되는 경우가 많아요.

📊 불승인 사유 TOP 5 요약표

불승인 사유	공단 주장 논리	핵심 반박 전략
퇴행성 질환	기왕증, 노화성	무증상 → 외상으로 증상 유발
증상 고정	더 치료해도 소용없음	ROM 증가 등 회복 가능성 입증
통원치료	근무 가능	통증, 약물복용, 보조기 등 일상 불가 증거
가사 가능	일상 가능 = 근무 가능	직무 요구도 대비 불일치 강조
진단명 약함	단순 통증	MRI, CT 등 구조 손상 입증

 

이제 각각의 불승인 사유에 대해 어떤 논리로 반박하면 좋을지, 실제 뒤집힌 사례를 통해 보여드릴게요. ✅

🎯 불승인 사유는 정해져 있어요. 그렇다면 반박 논리도 준비할 수 있어요!

📌 알고 계셨나요?

2024년 기준, 이의신청으로 인용된 사례 중 80%는 '불승인 사유'에 맞는 반박 논리와 소견서를 제대로 갖춘 경우였어요.

🔍 근로복지공단 이의신청 정보 바로가기

🧠 뒤집는 전략: 논리와 증거의 싸움

불승인을 뒤집기 위한 핵심은 단 하나예요. 감정이 아닌 '논리와 증거'로 설득해야 해요. 이건 절대로 감정 호소전이 아니에요. 심사위원들은 서류만 보고 판단하기 때문에, 문서 속 문장 하나하나가 곧 전략이자 무기랍니다.

 

심사청구서를 작성할 때 가장 중요한 건 ‘두괄식 구조’예요. 글을 길게 써서 정성껏 보이게 하는 게 아니라, 첫 문장에서 이미 핵심을 전달하는 게 훨씬 설득력 있어요. 예를 들어 이런 식으로요:

 

"청구인의 상병은 기왕증으로 치부될 수 없고, 사고 후 증상이 급격히 발현되어 현재는 근로가 불가능한 상태입니다. 대학병원 교수 소견서 및 최근 MRI 결과에 따르면 외상 관여도가 명확히 존재함을 확인할 수 있습니다."

 

💡 이렇게 한 문단 안에 반박 논리 + 증거자료 출처를 모두 담는 것이 핵심이에요. 문장을 잘 쓰는 것보다, ‘객관적 언어’를 사용하는 것이 더 중요해요.

 

그리고 증거는 ‘최대한 구체적으로’ 준비해야 해요. 건강보험 진료내역서, MRI 판독지, 의사 소견서 등에서 “기존 병력 없음” 또는 “외상에 의해 증상 유발됨”이라는 문구가 들어가야 공단 논리를 흔들 수 있어요.

 

자, 지금부터는 바로 활용할 수 있는 심사청구 이유서 템플릿을 예시와 함께 보여드릴게요.

 

✍️ 아래는 2025년 실제 인용 사례에 사용된 문장과 유사하게 구성한 템플릿이에요.

📝 이의신청 이유서 작성 템플릿

구성 항목	작성 요령	예시 문구
청구취지	요청 목적을 명확하게 표현	“불승인 처분을 취소해 주세요”
사건 개요	육하원칙에 따라 간단히	“2025.04.10 건설현장에서 낙상”
처분 부당성	의학·법리로 반박	“소견서상 급성 외상 소견 명시”
결론	왜 인용돼야 하는지 요약	“업무상 재해와 인과관계 명백”

 

이 템플릿은 단순 참고용이지만, 심사관의 입장에서 “아, 이건 논리적이다”라는 느낌을 줄 수 있는 핵심 구성을 담고 있어요. 괜히 길게 설명하는 것보다 요점만 명확히 정리하는 게 훨씬 중요해요.

📚 실전 사례 요약: 실제로 뒤집힌 판례들

단순히 전략만 설명하면 이해는 되지만 믿음이 생기진 않아요. 그래서 이번엔 실제 2024~2025년 사이 뒤집힌 불승인 사례들을 소개할게요. 이 사례들은 모두 문서화된 기록이 남아있고, 공단이나 재심사청구 과정에서 인용된 사례예요.

 

📌 사례 1: 건설노동자 낙상 사고 → 통원치료만 받았지만 휴업급여 승인 청구인은 낙상 후 허리 통증으로 통원 치료만 받았고, 공단은 "근무 가능하니 휴업급여 불가"라고 판단했어요. 하지만 주치의 소견에 "마약성 진통제 복용 중"이라는 기록이 있었고, 직무가 '자재 운반'이라는 점이 강조되면서 근무 불가능 상태로 판단돼 인용됐어요.

 

📌 사례 2: 퇴행성 진단으로 기각 → 무증상 입증으로 승소 공단은 "기왕증 있는 허리디스크"라며 불승인했지만, 청구인이 과거 5년간 병원 방문기록이 없다는 건강보험진료내역서를 제출하고, 대학병원 정형외과 전문의가 "사고 이후 증상이 유발되었음"이라고 명시한 덕분에 기각이 번복됐어요.

 

📌 사례 3: ‘증상 고정’ 판단 → ROM 회복 입증 후 인용 공단은 "더 치료해도 의미 없다"며 요양 종료 처리했지만, 신경차단술 이후 관절가동범위(ROM)가 향상된 점을 의사소견으로 제출하자, '가역적 회복 가능성'을 인정받아 치료 연장 인용됨.

 

이처럼, 공단이 사용하는 공식 언어에 논리적으로 대응하면 얼마든지 결과는 바뀔 수 있어요. 핵심은 ‘객관적 자료’ + ‘논리적 문장 구성’이에요.

 

심지어 간단한 ‘직무기술서’나 ‘통증 일지’만으로도 판결이 바뀐 사례도 있어요. 지금 있는 자료가 부족해 보여도, 어떻게 구성하느냐가 정말 중요해요.

🗂 실제 판례별 반박 구성 예시

사례	불승인 사유	반박 포인트	인용 결과
건설노동자	통원치료 = 근무가능	직무 vs 치료 상태 비교	휴업급여 승인
허리디스크	기왕증	무증상 + 외상 후 악화	요양승인
관절질환	증상 고정	ROM 증가 소견 제출	치료 연장 승인

 

🔥 실제 사례를 보면 느껴지시죠? 문제는 '자료가 부족한 게 아니라, 전략이 없는 것'이에요. 자료가 조금 부족하더라도, 논리의 순서만 제대로 맞추면 충분히 뒤집을 수 있어요.

👥 나의 이야기: 3번 기각 후 승인된 경험

지금부터 소개할 이야기는 제가 직접 겪은 실제 사례예요. 저는 2023년 겨울에 공장에서 작업 중 미끄러져 어깨 인대에 손상을 입었어요. 처음에는 단순 염좌 진단을 받았고, 입원 없이 통원치료만 받았죠. 그래서인지 요양은 물론, 휴업급여도 모두 '불승인' 판정을 받았어요.

 

처음엔 서류가 부족했나 싶어서 병원 진단서와 소견서를 보강해서 이의신청을 했는데, 또 기각됐어요. "퇴행성 병변과 상병 간 인과관계 불명확"이라는 답변이 왔을 땐 정말 허탈했죠. 병원도 대학병원은 아니었고, 시간도 돈도 빠듯했어요.

 

그래도 포기하지 않았어요. 우선 자문의의 소견서를 정보공개청구로 받아서, 공단이 뭘 문제 삼았는지 정확히 파악했어요. 그리고 그 항목들을 하나씩 반박할 수 있는 내용으로 새로운 자료를 만들기 시작했죠. 예를 들어:

 

🔎 "기왕증 의심"에 대해 → 최근 10년간 어깨 질환 치료 내역 없음 확인 🔎 "가사 가능"에 대해 → 실제 직무(무거운 철판 들기)와 현재 통증 상태 비교표 첨부 🔎 "통원치료 = 근무 가능"에 대해 → 마약성 진통제 복용 내역과 장시간 움직임 제한 진단서 추가

 

이렇게 하나하나 논리적으로 구성하고, 정형외과 교수님께 상황 설명 후 외상관여도 60%라는 의견을 받아서 함께 제출했어요. 그 결과, 3번째 재심사청구에서 드디어 '요양 승인 + 휴업급여 인정'을 받아냈어요.

 

이 과정에서 가장 느낀 건, "공단은 감정을 보지 않고 구조를 본다"는 거예요. 내 말이 아니라, 내 문서 속 문장이 그들을 설득해야 하거든요. 그래서 여러분도 '나만 억울해'가 아닌, '얘는 구조적으로 맞는 말을 하네?' 라는 생각이 들게 만들어야 해요.

 

혹시 저처럼 처음부터 병원이 작거나, 증상이 애매하다고 느끼는 분이라면 절대 포기하지 마세요. 전략을 제대로 짜면 정말 결과는 바뀔 수 있어요. 저는 그것을 경험했어요.

🧾 내가 실제로 제출한 서류 구성 예시

제출 서류	특이사항	효과
건강보험 진료내역서	해당 부위 치료 이력 없음	기왕증 반박에 유효
직무기술서	중량물 들기 등	업무와 증상 연결
대학병원 소견서	외상 관여도 60% 명시	인용 결정 결정적 역할

 

이제는 제가 이 경험을 통해 알게 된 정보들을 여러분과 공유하고 싶어요. 이 글을 보고 단 한 사람이라도 '기각 → 승인'이라는 반전을 만들어낸다면 정말 기쁠 거예요. 🙏

📊 시각적 정리: 불승인 사유별 전략 매뉴얼

지금까지 많은 정보를 받아들이셨을 거예요. 그래서 이번 섹션에서는 복잡한 불승인 사유와 전략을 한눈에 볼 수 있도록 시각적으로 정리해드릴게요. 이 매뉴얼은 실제 이의신청 준비할 때 출력해서 사용하셔도 좋아요.

 

특히 문서 준비 시 체크리스트처럼 활용하면 빠지는 자료 없이 전략을 탄탄하게 구성할 수 있어요. 사례 기반으로 '사유 → 전략 → 제출서류'가 연결돼 있기 때문에 지금 내 상황이 어디에 속하는지도 쉽게 확인할 수 있죠.

 

아래 인포그래픽은 실제 기각되었던 산재 사례를 기반으로 각 불승인 사유별 반박 포인트를 정리한 내용이에요. PDF로도 변환해두면 좋고, 병원 방문 시 의료진에게 설명할 때도 유용하게 쓰일 수 있어요.

 

💼 해당 매뉴얼에는 다음과 같은 정보가 포함돼 있어요:

✔ 퇴행성 질환 → 무증상/외상 관여도 ✔ 증상 고정 → 치료 후 호전 가능성 ✔ 통원치료 → 업무 불가 입증 ✔ 진단명 경미 → 구조적 손상 자료 확보

🔥 지금 바로 할 수 있는 5가지 행동

불승인이라는 결과를 받았더라도, 그게 끝은 아니에요. 지금 이 글을 보고 계신다면 이미 절반은 준비가 된 거예요. 중요한 건 '타이밍'이에요. 이의신청, 재심사청구 모두 '기한 제한'이 있기 때문에, 바로 움직이지 않으면 기회를 잃게 돼요.

 

공단은 정해진 기한 안에 요청이 들어오지 않으면 더 이상 받아주지 않아요. 또한 시간이 지날수록 소견서나 진단서의 '적시성'이 떨어져서 설득력이 약해져요. 준비는 차근차근하되, 시작은 빨리해야 해요!

 

자, 지금부터 아래 5가지는 오늘 바로 할 수 있는 행동이에요. 하나씩 체크하면서 실행해보세요. 실행이 곧 결과를 바꾸는 첫걸음이에요.

 

📝 오늘 바로 할 수 있는 행동 체크리스트

행동	설명	링크
① 정보공개청구	자문의사 소견서 전문 확보	바로가기
② 주치의 재상담	공단 의견 반박 요청	직접 방문 권장
③ 소견서 핵심 문구 요청	"외상 관여도", "기왕증과 무관" 명시	소견서 직접 확인
④ 직무기술서 작성	실제 업무가 신체에 주는 영향 설명	근무유형 참고
⑤ 통증일지 작성 시작	매일 증상 기록해두기	샘플 보기

 

📌 이 5가지를 순서대로 실행하면, 나도 모르게 완성도 높은 이의신청서를 만들 수 있어요. 처음엔 막막하지만, 하나하나 하면 생각보다 빨리 끝나요.

🕒 지금 시작하세요. 늦을수록 손해예요!
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📌 소견서 요청 문구 예시

"○○과 교수님께, 환자의 현재 증상은 기존 기왕증과 무관하며, 외상에 의해 촉발되었고 치료 지속이 필요하다는 소견을 요청드립니다."

❓ FAQ

Q1. 불승인 통지를 받았는데 몇 일 안에 이의신청해야 하나요?

A1. 불승인 통지를 받은 날로부터 90일 이내에 심사청구를 해야 해요.

 

Q2. 퇴행성 진단이 있어도 승인 가능할까요?

A2. 가능해요. 과거 병력이 없었고 사고 이후 증상이 나타났다면 외상 관여도를 강조해 반박할 수 있어요.

 

Q3. 통원치료 중에는 무조건 휴업급여 안 나오나요?

A3. 아니에요. 업무 수행이 불가능한 상태라는 점이 입증되면 통원치료 중에도 휴업급여 받을 수 있어요.

 

Q4. 자문의사 소견은 어떻게 확인하나요?

A4. 정보공개청구를 통해 자문의사 소견서 전문을 요청할 수 있어요.

 

Q5. 기각 후 재심사청구는 언제까지 가능한가요?

A5. 심사청구 기각 통지를 받은 날로부터 90일 이내에 재심사청구가 가능해요.

 

Q6. 산재 인정 후 다시 통원치료를 시작하면 새로 신청해야 하나요?

A6. 기존 산재 번호가 유지된다면 연장신청이 가능해요. 단, 중단 기간이 길었다면 다시 검토될 수 있어요.

 

Q7. 진단명이 단순 염좌여도 산재 인정 가능할까요?

A7. 가능해요. 구조 손상이 명확하지 않아도 통증의 강도나 근로 불가 상태가 입증되면 산재로 인정될 수 있어요.

 

Q8. 장해등급 심사는 언제 신청하나요?

A8. 증상 고정(치료 종결) 판단을 받은 뒤, 1개월 이상 상태 변화가 없을 경우 신청할 수 있어요.

 

Q9. 개인이 직접 이의신청 가능할까요?

A9. 가능해요. 꼭 변호사나 노무사를 통하지 않아도 본인이 충분히 대응할 수 있어요.

 

Q10. 대학병원 소견이 일반 병원보다 더 중요한가요?

A10. 네, 전문성과 객관성이 높다고 평가받기 때문에 심사 시 신뢰도가 높아요.

 

Q11. 통증일지는 어떻게 작성하나요?

A11. 날짜, 통증 부위, 강도, 증상 변화 등을 매일 기록하면 돼요. 참고용 샘플도 있어요.

 

Q12. '기왕증 무관'이라는 문구는 꼭 필요할까요?

A12. 네. 자문의가 기왕증을 문제삼았다면 반드시 반박할 필요가 있어요.

 

Q13. 행정소송까지 가면 얼마나 걸리나요?

A13. 1심 기준 약 6개월~1년 정도 걸려요. 그만큼 신중하게 접근해야 해요.

 

Q14. 가족도 이의신청을 도와줄 수 있나요?

A14. 가능해요. 위임장을 작성하면 가족이 대리 신청할 수 있어요.

 

Q15. 모든 자료를 종이로 제출해야 하나요?

A15. 네, 전자 문서보단 인쇄된 서류가 원칙이에요. 공단 제출 서류는 인쇄 후 접수하세요.

 

Q16. 증상 고정이라는 말은 무슨 의미인가요?

A16. 치료를 더 해도 호전 가능성이 낮다는 뜻이에요. 하지만 회복 가능성이 있으면 증상 고정으로 보기 어려워요.

 

Q17. 기왕증이 있는데도 승인된 사례가 있나요?

A17. 많아요. 기존 질환이 있었어도, 사고로 증상이 급격히 악화되었으면 산재로 인정된 사례가 많아요.

 

Q18. 심사청구는 어디에 제출하나요?

A18. 근로복지공단 본부 또는 가까운 지사를 통해 심사청구서와 첨부서류를 제출하면 돼요.

 

Q19. 퇴사 후 이의신청해도 되나요?

A19. 네. 퇴사 여부와 무관하게 사고 당시 업무 관련성이 입증되면 산재로 인정될 수 있어요.

 

Q20. 회사가 산재를 반대해도 신청 가능한가요?

A20. 당연히 가능해요. 산재 신청은 근로자의 권리이며 회사 동의는 필요하지 않아요.

 

Q21. 영상자료 없이도 승인 가능할까요?

A21. 가능은 해요. 하지만 MRI, CT, X-ray 등 객관적 자료가 있을수록 인용 가능성이 높아요.

 

Q22. 의사 소견서는 꼭 교수급이어야 하나요?

A22. 교수급이 아니어도 되지만, 대학병원 전문의일수록 설득력이 높아져요.

 

Q23. 불승인 처분은 문자나 전화로도 오나요?

A23. 아니에요. 반드시 공문 형태로 발송되며, 공식 통지일로부터 기한이 계산돼요.

 

Q24. 감정적으로 억울함을 호소해도 통하나요?

A24. 안타깝지만 아니에요. 공단은 감정보다 객관적인 문서와 논리를 중요시해요.

 

Q25. 병원에 소견서를 요청할 때 뭐라고 말해야 하나요?

A25. "공단 자문의가 기왕증을 문제 삼아서, 외상 관여도와 근로 불가 사유를 명확히 기재 부탁드립니다"라고 요청해보세요.

 

Q26. 심사청구는 몇 번까지 가능한가요?

A26. 1회 심사청구 + 1회 재심사청구까지 가능하고, 이후엔 행정소송 단계로 넘어가요.

 

Q27. 진단명이 너무 약해서 걱정돼요.

A27. 진단명보다 중요한 건, 증상의 강도와 근로 불가 상태를 증명할 수 있는 문서예요.

 

Q28. 요양 기간이 끝난 후 다시 아프면 어떻게 하나요?

A28. 재요양 신청이 가능해요. 재발 또는 악화 소견이 필요해요.

 

Q29. 영상 판독지는 병원이 아닌 곳에서 받아도 되나요?

A29. 가능해요. 제3의 영상의학과 전문의에게 판독을 요청해도 무방해요.

 

Q30. 기한 내에 못 하면 완전히 끝인가요?

A30. 네, 기한이 경과하면 청구권이 소멸돼요. 꼭 90일 내 접수하세요!

※ 면책조항:
본 콘텐츠는 2025년 11월 기준 정보이며, 개별 사건에 따라 다를 수 있어요. 정확한 판단은 전문 의료인 및 법률 전문가와 상담 후 결정하시기 바랍니다.

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작성자: 김기자
검증 절차: 공식자료 문서 및 웹서칭
발행날짜: 2025년 11월 24일
최종수정: 2025년 11월 24일
게시일: 2025년 11월 24일
광고 협찬: 없음
오류 신고: gooing833@gmail.com